Annog diwylliant o ddysgu trwy adrodd am gamgymeriadau

Pan fydd rhywbeth yn mynd o le gyda’r gofal ar gyfer claf, mae’n hanfodol ei fod yn cael ei adrodd yn gynnar fel bod modd dysgu gwersi yn gyfym a fel bod modd i gleifon yn y dyfodol gael eu diogelu rhag niwed.

Dylai sefydliadau gofal iechyd feddu ar bolisi er mwyn adrodd am ddigwyddiadau niweidiol ac achosion y bu ond y dim iddynt ddigwydd, ac mae’n rhaid i chi ddilyn polisi eich sefydliad.²⁸  

Mae nifer o gynlluniau a systemau adrodd yn bodoli ar draws y DU er mwyn adrodd am ddigwyddiadau niweidiol ac achosion y bu ond y dim iddynt ddigwydd. 

a. Adroddir am ddigwyddiadau niweidiol a digwyddiadau sy’n ymwneud â diogelwch cleifon yng Nghymru a Lloegr i’r System Genedlaethol ar gyfer Adrodd a Dysgu.^{29, 30}  

b. Rhaid i chi ddefnyddio cynllun Cerdyn Melyn ledled y DU³¹ i hysbysu'r Asiantaeth Rheoleiddio Meddyginiaethau a Chynhyrchion Gofal Iechyd (MHRA) am:

1. adroddiadau amheus difrifol o ymatebion andwyol i feddyginiaeth
2. unrhyw adroddiadau amheus o ymatebion andwyol i gynhyrchion sydd â'r symbol Triongl Du (▼).³² 

c. Rhaid adrodd am ddigwyddiadau andwyol sy'n cynnwys dyfeisiau meddygol, gan gynnwys y rhai a achosir gan gamgymeriad dynol, sy'n rhoi, neu sydd â'r potensial i roi, diogelwch cleifion, gweithwyr iechyd a gofal neu eraill mewn perygl i arweinydd diogelwch dyfeisiau meddygol yn eich sefydliad (os oes un) a'r corff cenedlaethol perthnasol:

1. yng Nghymru a Lloegr - MHRA reporting adverse incidents
2. yng Ngogledd Iwerddon - Northern Ireland Adverse Incident Centre
3. yn yr Alban - Health Facilities Scotland online incident reporting

d. Mae Healthcare Improvement Scotland wedi sefydlu fframwaith cenedlaethol,³³ sy’n amlinellu diffniadau cyson a dull gweithredu safonol tuag at reoli digwyddiadau niweidiol ar draws GIG yn yr Alban. 

e. Nodir y weithdrefn er mwyn rheoli a rhoi sylw dilynol i ddigwyddiadau niweidiol difrifol yng Ngogledd Iwerddon ar wefan yr Adran Iechyd, Gwasanaethau Cymdeithasol a Diogelwch y Cyhoedd.³⁴ 

f. Yn Lloegr, rhaid i ymarferwyr cyffredinol a gwasanaethau meddygol sylfaenol eraill gyfwyno’r holl hysbysiadau³⁵  i’r Comisiwn Ansawdd Gofal (CQC) yn uniongyrchol.

Yn ogystal â chyfrannu at y systemau hyn, dylech gydymffurfo gydag unrhyw system er mwyn adrodd am ddigwyddiadau niweidiol y maent yn peryglu diogelwch cleifon o fewn eich sefydliad. Os nad yw’ch sefydliad yn meddu ar system o’r fath, dylech siarad gyda’ch rheolwr ac – yn ôl yr angen - mynegi pryder yn unol â’n harweiniad.^{36, 37}  

Dylai’ch sefydliad eich cynorthwyo i adrodd am ddigwyddiadau niweidiol ac achosion y bu ond y dim iddynt ddigwydd fel mater o drefn. Os nad ydych yn teimlo eich bod yn cael eich cynorthwyo i adrodd, ac yn arbennig, os ydych yn cael eich hannog i beidio adrodd neu os ydych yn cael eich hatal rhag adrodd, dylech fynegi pryder yn unol â’n harweiniad.^{36, 37}  

Ni ddylech geisio atal cydweithwyr neu gyn gydweithwyr rhag mynegi pryderon ynghylch diogelwch cleifon. Os ydych yn cyfawni rôl rheoli, rhaid i chi sicrhau bod unigolion sy’n mynegi pryderon yn cael eu diogelu rhag beirniadaeth neu gamau annheg, gan gynnwys unrhyw niwed neu ddiswyddo.

Rhaid i chi gymryd rhan mewn adolygiadau ac archwiliadau rheolaidd^{39, 40} ynghylch safonau a pherfformiad unrhyw dîm yr ydych yn gweithio ynddo, gan gymryd camau i ddatrys unrhyw broblemau. Yn ogystal, dylech drafod digwyddiadau niweidiol ac achosion y bu ond y dim iddynt ddigwydd yn ystod eich arfarniad.^{41, 42}