Regulating doctors, ensuring good medical practice

Ffurflen gwyno


Diben y ffurflen hon yw’ch galluogi i wneud cwyn am feddyg i’r Cyngor Meddygol Cyffredinol (CMC) mewn ffordd hollol gyfrinachol. Gallwch ddefnyddio’r ffurflen hon er mwyn gwneud eich cwyn eich hun am feddyg neu er mwyn cwyno ar ran rhywun arall.


Mae'n ofynnol i bob meysydd sydd wedi'u marcio â *.


Eich manylion


















Addasiadau rhesymol


Rydym wedi ymrwymo i’r cam o wneud addasiadau rhesymol, yn unol â Deddf Cydraddoldeb 2010, er mwyn helpu pobl anabl i gwyno am feddyg. A fyddech gystal â dweud wrthym os bydd angen unrhyw addasiadau rhesymol arnoch, megis cael y ffurflen hon neu wybodaeth am y weithdrefn gwyno mewn ffurf amgen (ee print mawr neu fersiwn sain).







Pwy ydych chi


Er enghraifft: y claf, rhiant y claf, gwarcheidwad y claf, cymar neu bartner y claf, perthynas y claf, cynrychiolydd cyfreithiol y claf, ffrind y claf, aelod o’r cyhoedd sy’n gofidio am y mater, gweithiwr iechyd proffesiynol arall neu feddyg sy’n gofidio am y mater.





Os nad chi yw’r claf, a fyddech gystal â darparu rhagor o wybodaeth i ni amdanynt.









Manylion y meddyg


A fyddech gystal â nodi manylion y meddyg(on) yr ydych yn cwyno amdanynt.


Manylion y meddyg cyntaf

















Manylion yr ail feddyg

















Manylion y digwyddiad


Dyddiad y digwyddiad



Fel arfer, ni fydd modd i ni ymchwilio i bryderon am ddigwyddiadau a wnaeth ddigwydd dros bum mlynedd yn ôl. Os ddigwyddodd y digwyddiad dros bum mlynedd yn ôl, a fyddech gystal ag esbonio pam na wnaethoch chi godi’r mater hwn gyda ni yn flaenorol. Bydd angen i ni ddeall hyn cyn i ni gymryd unrhyw gamau pellach




Lleoliad(au) y digwyddiad

A fyddech gystal â darparu manylion ynghylch ble ddigwyddodd y digwyddiad(au). Er enghraifft, os ddigwyddodd y digwyddiad pan oeddech yn cael triniaeth feddygol, gallai hyn fod yn yr ysbyty neu ym meddygfa’r meddyg.




* Crynodeb o’ch cwyn

A fyddech gystal â darparu gwybodaeth bellach am eich cwyn. Er enghraifft, beth mae’r meddyg wedi ei wneud o’i le yn eich barn chi? Beth ddigwyddodd i chi neu’r claf o ganlyniad i weithredoedd y meddyg?



Os bu sawl dyddiad ar gyfer digwyddiadau, nodwch y dyddiadau yma. A fyddech gystal â chynnwys cymaint o wybodaeth ag y gallwch ei chofio. Os ydych yn cwyno am fwy nag un meddyg, a fyddech gystal â nodi mewn ffordd eglur beth wnaeth pob meddyg o’i le yn eich barn chi.




Gwybodaeth am dystion

Os oedd unrhyw un yn dyst i’r digwyddiad, nodwch eu henw(au) ac esboniwch yr hyn y gallent fod wedi ei weld neu ei glywed yn eich barn chi.







Gwybodaeth bellach am eich cwyn


Os ydych eisoes wedi cwyno am y mater hwn i feddygfa’ch meddyg neu i’r ysbyty, yr ymddiriedolaeth leol neu gorff rheoleiddio arall, nodwch y manylion isod. Os na, ewch ymlaen i’r adran Caniatâd a datganiad.


Manylion y sefydliad cyntaf














Manylion yr ail sefydliad
















Caniatâd a datganiad


Hoffem gael eich caniatâd i ddweud wrth y meddyg(on) dan sylw, eu cyflogwyr ac unigolion neu sefydliadau perthnasol eraill am eich cwyn yn ôl yr angen, er mwyn symud ymchwiliad yn ei flaen. Os na fyddwch yn rhoi eich caniatâd, efallai na fydd modd i ni gymryd unrhyw gamau pellach gyda’ch cwyn. Ticiwch y blwch isod er mwyn rhoi eich caniatâd i ni rannu eich cwyn os bydd angen gwneud hynny er mwyn symud ymchwiliad yn ei flaen.


Caniatâd a datganiadau

Rydw i'n cytuno y gall CMC ddweud wrth y meddyg(on) dan sylw, eu swyddog cyfrifol/unigolyn addas, eu cyflogwyr ac unrhyw unigolion neu sefydliadau perthnasol eraill am fy nghwyn, a bod modd iddynt rannu unrhyw wybodaeth yr ydw i'n ei darparu mewn perthynas â hi, er mwyn gwneud ymholiadau a/ neu gynnal ymchwiliad mewn perthynas â'r mater. Rydw i'n cytuno hefyd y gall CMC drosglwyddo'r gŵyn i gorff neu unigolyn priodol arall (gan gynnwys swyddog cyfrifol/unigolyn addas y meddyg) os nad yw hyn yn fater i CMC (neu'n fater i CMC yn unig).


*

Rydw i’n cytuno cydweithredu gydag ymchwiliad CMC, gan gynnwys, er enghraifft, darparu datganiad.


*

Rydw i’n datgan bod yr holl wybodaeth a ddarparwyd gennyf yn y ffurflen hon yn gywir ac yn gyflawn hyd eithaf fy ngwybodaeth.






Os mai chi yw’r claf, a fyddech gystal â llenwi’r canlynol hefyd

Rydw i’n cytuno bod modd i’r meddyg(on) dan sylw, eu cyflogwyr neu unigolion neu sefydliadau perthnasol eraill roi unrhyw wybodaeth i CMC amdanaf i y bydd angen i CMC ei chael er mwyn ystyried fy nghwyn, gan gynnwys fy nghofnodion meddygol.




Dyddiad







Rhestr gyfeirio


Dylech sicrhau eich bod wedi:


  • gwneud yn siŵr bod yr holl dudalennau yn y ffurflen hon wedi cael eu llenwi
  • rhoi eich enw i ni, a rhif ffôn er mwyn cysylltu â chi yn ystod y dydd os oes modd
  • rhoi cymaint o wybodaeth ag y bo modd i ni am y meddyg(on) dan sylw
  • disgrifio eich cwyn mewn ffordd mor lawn ag y bo modd
  • llenwi’r adran Caniatâd a datganiad

Pan fyddwch yn pwyso’r botwm ‘Cyflwyno’, bydd eich cwyn yn cael ei gyrru atom. Bydd copi e-bost o’ch cwyn hefyd yn cael ei yrru i’r cyfeiriad e-bost yr ydych wedi ei gyflenwi