Ffurflen gwyno

Rydym wedi ymrwymo i’r cam o wneud addasiadau rhesymol, yn unol â Deddf Cydraddoldeb 2010, er mwyn helpu pobl anabl i gwyno am feddyg. A fyddech gystal â dweud wrthym os bydd angen unrhyw addasiadau rhesymol arnoch, megis cael y ffurflen hon neu wybodaeth am y weithdrefn gwyno mewn ffurf amgen (ee print mawr neu fersiwn sain).

Er enghraifft: y claf, rhiant y claf, gwarcheidwad y claf, cymar neu bartner y claf, perthynas y claf, cynrychiolydd cyfreithiol y claf, ffrind y claf, aelod o’r cyhoedd sy’n gofidio am y mater, gweithiwr iechyd proffesiynol arall neu feddyg sy’n gofidio am y mater.

Os nad chi yw’r claf, a fyddech gystal â darparu rhagor o wybodaeth i ni amdanynt.

Fel arfer, ni fydd modd i ni ymchwilio i bryderon am ddigwyddiadau a wnaeth ddigwydd dros bum mlynedd yn ôl. Os ddigwyddodd y digwyddiad dros bum mlynedd yn ôl, a fyddech gystal ag esbonio pam na wnaethoch chi godi’r mater hwn gyda ni yn flaenorol. Bydd angen i ni ddeall hyn cyn i ni gymryd unrhyw gamau pellach

A fyddech gystal â darparu manylion ynghylch ble ddigwyddodd y digwyddiad(au). Er enghraifft, os ddigwyddodd y digwyddiad pan oeddech yn cael triniaeth feddygol, gallai hyn fod yn yr ysbyty neu ym meddygfa’r meddyg.

A fyddech gystal â darparu gwybodaeth bellach am eich cwyn. Er enghraifft, beth mae’r meddyg wedi ei wneud o’i le yn eich barn chi? Beth ddigwyddodd i chi neu’r claf o ganlyniad i weithredoedd y meddyg?

Os bu sawl dyddiad ar gyfer digwyddiadau, nodwch y dyddiadau yma. A fyddech gystal â chynnwys cymaint o wybodaeth ag y gallwch ei chofio. Os ydych yn cwyno am fwy nag un meddyg, a fyddech gystal â nodi mewn ffordd eglur beth wnaeth pob meddyg o’i le yn eich barn chi.

Os oedd unrhyw un yn dyst i’r digwyddiad, nodwch eu henw(au) ac esboniwch yr hyn y gallent fod wedi ei weld neu ei glywed yn eich barn chi.

Rydw i'n cytuno y gall CMC ddweud wrth y meddyg(on) dan sylw, eu swyddog cyfrifol/unigolyn addas, eu cyflogwyr ac unrhyw unigolion neu sefydliadau perthnasol eraill am fy nghwyn, a bod modd iddynt rannu unrhyw wybodaeth yr ydw i'n ei darparu mewn perthynas â hi, er mwyn gwneud ymholiadau a/ neu gynnal ymchwiliad mewn perthynas â'r mater. Rydw i'n cytuno hefyd y gall CMC drosglwyddo'r gŵyn i gorff neu unigolyn priodol arall (gan gynnwys swyddog cyfrifol/unigolyn addas y meddyg) os nad yw hyn yn fater i CMC (neu'n fater i CMC yn unig).

Rydw i’n cytuno cydweithredu gydag ymchwiliad CMC, gan gynnwys, er enghraifft, darparu datganiad.

Rydw i’n datgan bod yr holl wybodaeth a ddarparwyd gennyf yn y ffurflen hon yn gywir ac yn gyflawn hyd eithaf fy ngwybodaeth.

Rydw i’n cytuno bod modd i’r meddyg(on) dan sylw, eu cyflogwyr neu unigolion neu sefydliadau perthnasol eraill roi unrhyw wybodaeth i CMC amdanaf i y bydd angen i CMC ei chael er mwyn ystyried fy nghwyn, gan gynnwys fy nghofnodion meddygol.

Pan fyddwch yn pwyso’r botwm ‘Cyflwyno’, bydd eich cwyn yn cael ei gyrru atom. Bydd copi e-bost o’ch cwyn hefyd yn cael ei yrru i’r cyfeiriad e-bost yr ydych wedi ei gyflenwi