Cofnodi penderfyniadau

Mae sicrhau bod cofnodion meddygol cleifion yn cynnwys y wybodaeth allweddol ddiweddaraf yn bwysig er mwyn sicrhau dilyniant gofal. Bydd cadw cofnod manwl o’r wybodaeth a gyfnewidiwyd, ac a arweiniodd at benderfyniad, yng nghofnod meddygol claf, yn cyfrannu at eu gofal yn y dyfodol, a bydd yn eich helpu chi i esbonio a chyfiawnhau’ch penderfyniadau a’ch gweithredoedd.

Dylech fabwysiadu dull cymesur o ran lefel y manylder y byddwch yn ei chofnodi. Mae Arfer meddygol da yn nodi bod yn rhaid i chi gynnwys y penderfyniadau a wnaethpwyd a’r camau y cytunwyd arnynt – a’r sawl sy’n gwneud y penderfyniadau ac yn cytuno ar y camau – yng nghofnodion clinigol y claf. Mae hyn yn cynnwys penderfyniadau i beidio gweithredu.

Os byddwch yn gwneud recordiad fel rhan o ofal claf, rhaid i chi ddilyn ein harweiniad ynghylch Gwneud a defnyddio recordiadau sain a gweledol o gleifion. Mae recordiadau o’r fath yn rhan o’r cofnod meddygol a dylid eu trin yn yr un ffordd â chofnodion eraill.

Cleifion sy’n berchen ar y recordiadau a wneir ganddynt ac nid oes yn rhaid eu storio gyda’u cofnodion meddygol.

Gall ffurflenni caniatâd fod yn awgrym defnyddiol i rannu gwybodaeth allweddol, yn ogystal â ffordd safonol o gofnodi penderfyniad, sy’n gallu hwyluso’r broses adolygu rheolaidd. Gellir eu defnyddio hefyd er mwyn adolygu penderfyniadau a wnaethpwyd yn gynharach, a’r wybodaeth berthnasol y cawsant eu seilio arni.

Ond, nid yw llenwi ffurflen caniatâd yn cymryd lle deialog ystyrlon wedi’i theilwra i anghenion y claf unigol.